本文泉源：时代周报 作者：王苗苗
图源：图虫创意
8年前，，一款百万医疗险系列产品，，依附恒久稳固续保、包管责任广、0免赔额、笼罩先进医药等特色，，成为热门百万医疗险产品之一。。。。。阻止2026年6月，，累计服务超7000万人，，为投保人提供大病风险包管。。。。。
然而，，当一些投保人真正需要这份包管时，，却遇到了一场场理赔拉锯战。。。。。
上海缴费8年、首次脱险的江舟，，因包管公司要求提供医院基础不出具的“入院小结”被拒赔，，重复相同17天后才获赔；；广州确诊胃癌晚期的柳柳，，自费已超11万元，，理赔申请凌驾30天仍未获赔，，包管公司还试图以“未见告精神疾病”为由让其退保；；江苏连云港的陈轻因急性阑尾炎住院，，被以“期待期脱险”和“私立医院”双重理由拒赔，，在重复投诉无果后不得不走上诉讼之路，，至今仍未拿到赔付。。。。。
黑猫投诉平台上，，也充满着大宗消耗者对该百万医疗险产品的投诉，，投诉超3500条，，主要投诉包括拒赔、退保、自动扣费、客服处理不当、拖延理赔等问题。。。。。
为什么线上投保只需几分钟，，理赔时却翻查数年病史？？为什么包管公司不在投保时前置做病史筛查？？百万医疗险的“包管允许”为何在第一次脱险时就酿成了一场消耗时间与情绪的马拉松？？时代周报记者深入采访多位消耗者、包管理赔员、行业专家与状师，，试图揭开百万医疗险“宽进严出”背后的真相。。。。。
三名消耗者，，一场配合的“理赔马拉松”
2018年8月，，上海市民江舟为自己投保了上述百万医疗险。。。。。8年间累计缴纳保费1933元，，从最初的每年149元逐步涨至452元。。。。。他自认对包管的相识“比通俗人多”——系统学习过理财知识，，清晰医疗险、重疾险、寿险、意外险的区别。。。。。
今年5月尾，，江舟因肛瘘入住上海中医药大学隶属龙华医院，，手术总破费2.1万元，，医保报销后自付8000余元。。。。。按他升级后的条款，，0免赔额、1万元以下赔付30%，，他本应获得约2400元赔偿。。。。。
6月28日，，他整理好发票、用度明细、病历等质料提交理赔申请。。。。。然而，，系统AI提醒“缺少入院小结”及“主诉”内容。。。。。他致电龙华医院住院部，，对方明确见告“住院部历来就没有入院小结这个质料，，只有出院小结”。。。。。江舟第一时间将情形反馈给包管公司客服并重复嘱咐备注。。。。。
但接下来的17天成了一场消耗战。。。。。7轮相同中，，包管公司重复拖延：从“24小时内回复”到“3至5个事情日”，，再到“10至15个事情日”。。。。。7月8日，，拒赔通知下达，，理由是“理赔质料缺少含主诉的出院纪录，，因恒久未增补，，不予受理”。。。。。江舟以为，，拒赔理由自己保存显着矛盾：客服要求的是“入院小结”，，通知写的却是“出院纪录”。。。。。
江舟没有放弃。。。。。他再次联系龙华医院，，这次被指引到图书馆病案室，，终于拿到了“入院纪录”——上面确有“主诉”部分。。。。。7月10日重新上传质料，，两个事情日后赔付到账。。。。。从首次提交到最终到账，，整整17天。。。。。
“我懂，，但我依然被流程困在那里。。。。。”江舟对时代周报记者说，，“前端销售保存误导，，后端服务保存消极应对、推卸责任、形式化苛求。。。。。一个不懂包管、不熟悉医院流程的通俗人，，或许率会在某一环节选择放弃。。。。。”
广州30岁的柳柳遭遇更为极重。。。。。2025年3月，，她投保了上述百万医疗险的旗舰版，，年保费约400元。。。。。2026年6月1日，，她被确诊胃癌晚期多处转移，，个人自费部分已超11万元。。。。。然而，，从6月18日提交理赔申请至今，，包管公司分文未赔，，还一度试图以“未见告精神疾病”为由让其退保。。。。。
“他们是能赖就赖，，能让你退保就让你退保。。。。。”柳柳说。。。。。
这场纠纷的焦点，，指向互联网包管销售环节的普遍痛点——康健见告的模糊性。。。。。柳柳回忆，，投保时康健见告仅有简略弹窗，，对“精神类疾病”等要害术语没有任何界说或睁开诠释。。。。。她自动见告了甲状腺结节，，却不知道两年前因事情压力看过精神科、被诊断为焦虑抑郁状态，，会成为包管公司拒赔的“凭据”。。。。。
更值得关注的是包管公司的处理方式——并非直接出具拒赔通知书，，而是分方法“试探”。。。。。先是电话建议退保，，遭拒后提出“赔付1.9万元再退保”，，直至柳柳咨询专业状师并保存投保录屏、通话录音等证据后，，才改为赞成理赔，，但要求签署保全批单，，除外精神类疾病相关责任。。。。。阻止现在，，第一笔理赔仍在重新审核流程中。。。。。
“他们知道不对理，，以是不出具拒赔通知书，，怕我投诉或打讼事。。。。。”柳柳说，，“我买这份包管是为了有包管，，效果他们随处扯皮不赔付，，流程又慢，，让我的经济压力变得很大。。。。。”
江苏连云港的陈轻，，案例更为典范。。。。。2025年10月，，陈轻购置了上述百万医疗险旗舰版，，月保费40多元。。。。。同年12月19日，，他因急性阑尾炎住院治疗5天，，医保报销后自付1900余元。。。。。提交理赔后却遭到拒赔，，理由有二：一是在90天期待期内脱险，，二是就诊医院为私立医院而非公立二级以上医院。。。。。
“我但凡相识肯定不会去私立医院了。。。。。”陈轻说。。。。。他重复投诉无果后，，向法院提起诉讼，，但因无法肩负异地开庭的盘费被撤诉，，现在正在外地法院重新起诉，，期待7月尾开庭。。。。。
陈轻的遭遇展现了互联网包管的另一重逆境——消耗者在投保时对期待期、医院资质等要害条款缺乏充分认知。。。。。
线上投保容易、理赔难？？
互联网百万医疗险的投保流程有多简朴？？上述三位消耗者的回覆是一致的：“十到二十分钟”“很快就点完了”。。。。。
时代周报记者实测发明，，上述百万医疗险投保页面的“康健见告”未设置强制阅读功效，，点击“确认无以上问题”即可跳过阅读进入支付环节，，且对精神类疾病、高血压、肺结节等高频纠纷病种无通俗释义。。。。。且投保后，，没有人工核保，，没有电话回访。。。。。
在辽宁沈阳从事包管行业12年的沈风，，平时也会协助客户处理理赔。。。。。她告诉时代周报记者，，自己线下经手的客户“没有过拒赔”，，但接触过大宗在线上自行投保后遭遇理赔纠纷的消耗者。。。。。“许多客户以为买包管是件很利便的事，，由于都是中文字，，自己划两下以为产品不错就买了，，会忽略康健见告和职业类别的问题。。。。。”
沈风指出，，线上投保没有人工介入是最大误差：“我们自己投；；嵯劝芽突У南喙刈柿仙笠槐，，看住院病历里有没有特殊形貌会影响理赔。。。。。但线上客户没有人帮他们做这道把关。。。。。”
“线上互联网产品跟线下古板产品实质上没有区别，，它只是渠道和方式的问题。。。。。”拥有11年寿险公司理赔事情履历、现在从事理赔协助与包管经纪服务的杨振告诉时代周报记者，，“后端问题大多源于前端投保时信息没有到位。。。。。线上太便捷，，消耗者连产品究竟是什么都不知道就直接投保，，埋下了许多理赔隐患。。。。。”
杨振体现，，他经手的拒赔案件中，，“未如实见告”占比高达六七成。。。。。但他同时强调，，真正通过审核的案件“肯定是通过的多得多，，或许90%以上”。。。。。“理赔去追溯时，，只要有纪录在册的就诊纪录，，基本都能查到。。。。。我见过最长的是20多年前的手写病历都能找出来。。。。。”杨振说。。。。。
为什么包管公司不在投保时做前置病史筛查？？
杨振告诉记者，，这背后有手艺和商业双重逻辑。。。。。“手艺层面，，医院跟医院之间都没有共通的患者信息，，更别提包管公司。。。。。纵然能实现，，本钱也会特殊高，，前置视察的本钱最终会转嫁到保费上，，产品竞争力就会弱化。。。。。商业逻辑上，，包管基于最大诚信原则，，投保人如实见告，，理赔时再投入本钱视察，，这切合商业和包管的运营逻辑。。。。。”
北京排排网包管署理有限公司总司理杨帆对时代周报记者指出，，目今包管公司没有普遍在投保阶段周全调取个人医疗、医保等数据，，主要受制于数据授权、隐私；；ぁ⑾低郴チ约昂吮１厩纫蛩。。。。。行业需要进一步优化康健见告机制，，增强数据合规应用和智能核保能力建设，，让风险识别更多前置，，而不是将矛盾集中到理赔阶段。。。。。
人保康健深圳分公司在接受时代周报记者采访时体现，，对相关产品率先推出“2日快赔”服务，，自费金额小于2万元（含）的客户可启动快赔流程，，现在90%以上理赔案件在2日内完成，，医疗险平均了案时效1.26个事情日，，客户知足度达98%。。。。。同时公司依托数字化手段降低理赔门槛，，现在客户理赔申请首次递交质料乐成率近90%。。。。。
针对互联网投保便捷与理赔标准严谨间的认知误差，，人保康健深圳分公司方面称，，公司构建全周期透明服务系统：上线智能化识别辅助功效，，客户一键上传质料即可自动分类；；推出“医院查查”精准盘问认可医院，，非认可医院拒付占比大幅下降；；同时提供疾病盘问、增补见告、理赔智能助手、就医质料管家等交互工具，，有用降低理赔纠纷投诉。。。。。
若遭遇不对理拒赔，，消耗者该怎样应对？？
互联网百万医疗险线上投保仅需十几分钟，，康健见告仅需勾选确认；；理赔时却回溯多年病史、以“未如实见告”既往症等理由拒赔。。。。。这种“宽进严出”背后的逻辑是什么？？
南开大学金融学教授田利辉在接受时代周报记者采访时体现，，“宽进严出”现实上是包管公司的风险转嫁战略。。。。。线上投保简化流程降低获客本钱，，但康健见告模糊化埋下理赔争议隐患。。。。。投保时不筛查病史，，或因医保数据未开放、体检纪录碎片化等手艺壁垒，，或因本钱过高影响效率。。。。。但焦点是依赖“逆向选择”机制，，通过宽松投保吸引流量，，理赔时再以“未如实见告”剔除高风险客户，，这是短视的利己逻辑。。。。。
那么，，线上投保的康健见告，，是否真正推行了《包管法》要求的询问义务？？
上海市；；捞┳词κ挛袼呒逗献嗜怂镉铌蛔词Χ允贝鼙钦咛逑，，在司法实践中，，法院通；；嶙酆吓卸习芄臼欠裢ü侠矸绞教嵝严恼咦⒅刂饕蹩，，而不是简朴依据“消耗者已勾选赞成”认定包管公司已经完成义务。。。。。尤其是在康健见告环节，，若是只是通过概括性弹窗让消耗者自行判断哪些疾病需要披露，，而没有设置明确、详细的问题，，可能难以证实包管公司已经推行了充分询问义务。。。。。
在成都执业8年、专注包管条约及康健险理赔争议的周霓状师，，累计署理百万医疗及恒久医疗险理赔纠纷已凌驾百件。。。。。她告诉时代周报记者，，线上康健见告可以组成《包管法》第十六条所说的“询问”，，但“一键确认”不即是包管公司虽然完成了有用询问。。。。。“司法实践看的不是消耗者是否点击了‘赞成’，，而是包管公司能否还原投保其时的详细页面，，并证实康健问题清晰、详细、真正展示给了投保人。。。。。”周霓体现，，“线上投保越简化，，包管公司越应肩负完整留痕和举证责任。。。。。”
若遭遇不对理拒赔，，投保人该怎样应对？？
“第一步，，要求包管公司出具正式书面拒赔通知，，明确拒赔理由和条约依据。。。。。”孙宇昊状师建议，，“遇到重复要求增补质料的情形，，应要求包管公司通过书面形式明确清单。。。。。如仍拖延，，可向包管公司总部投诉，，或向金融消耗者；；せ埂⑿幸档鹘庾橹非笮，，须要时通过诉讼解决。。。。。”
周霓状师增补道：“最有用的路径通常是‘书面理赔申请—包管公司投诉—羁系投诉或专业调解—须要时诉讼’。。。。。前几步的焦点是拿到包管公司的正式理由。。。。。羁系投诉可以增进诠释和复核，，但不可替换法院对包管责任作出裁判。。。。。关于金额较大、拒赔理由显着站不住脚的案件，，建议尽早诉讼。。。。。”
杨振提醒：“消耗者首先得相识包管公司主张的拒赔依据理由是什么，，回首自己投保的保单情形。。。。。若是以为不对理，，有针对性地去主张。。。。。若是相同后包管公司给出看似专业的论据，，可能涉及较量深入的专业认知，，一般消耗者较难判断，，建议追求专业人士协助。。。。。”
关于通俗消耗者，，周霓状师提醒，，“消耗者购置百万医疗险时，，不可只关注保额和价钱，，更应重点关注康健见告、免责条款、既往症认定、续保条件、免赔额等焦点内容。。。。。投保历程中，，关于一经就医、检查异；；蛘吆憔糜靡┣樾，，应连系包管公司的详细询问内容如实填写，，不要简朴地以为‘没有确诊疾病’就无需说明。。。。。”
（江舟、柳柳、陈轻、沈风均为假名。。。。。）
