本文泉源:时代周报 作者:王苗苗
图源:图虫创意
8年前,,,,一款百万医疗险系列产品,,,,依附恒久稳固续保、包管责任广、0免赔额、笼罩先进医药等特色,,,,成为热门百万医疗险产品之一。。。。。阻止2026年6月,,,,累计服务超7000万人,,,,为投保人提供大病风险包管。。。。。
然而,,,,当一些投保人真正需要这份包管时,,,,却遇到了一场场理赔拉锯战。。。。。
上海缴费8年、首次脱险的江舟,,,,因包管公司要求提供医院基础不出具的“入院小结”被拒赔,,,,重复相同17天后才获赔;;;;广州确诊胃癌晚期的柳柳,,,,自费已超11万元,,,,理赔申请凌驾30天仍未获赔,,,,包管公司还试图以“未见告精神疾病”为由让其退保;;;;江苏连云港的陈轻因急性阑尾炎住院,,,,被以“期待期脱险”和“私立医院”双重理由拒赔,,,,在重复投诉无果后不得不走上诉讼之路,,,,至今仍未拿到赔付。。。。。
黑猫投诉平台上,,,,也充满着大宗消耗者对该百万医疗险产品的投诉,,,,投诉超3500条,,,,主要投诉包括拒赔、退保、自动扣费、客服处理不当、拖延理赔等问题。。。。。
为什么线上投保只需几分钟,,,,理赔时却翻查数年病史???为什么包管公司不在投保时前置做病史筛查???百万医疗险的“包管允许”为何在第一次脱险时就酿成了一场消耗时间与情绪的马拉松???时代周报记者深入采访多位消耗者、包管理赔员、行业专家与状师,,,,试图揭开百万医疗险“宽进严出”背后的真相。。。。。
三名消耗者,,,,一场配合的“理赔马拉松”
2018年8月,,,,上海市民江舟为自己投保了上述百万医疗险。。。。。8年间累计缴纳保费1933元,,,,从最初的每年149元逐步涨至452元。。。。。他自认对包管的相识“比通俗人多”——系统学习过理财知识,,,,清晰医疗险、重疾险、寿险、意外险的区别。。。。。
今年5月尾,,,,江舟因肛瘘入住上海中医药大学隶属龙华医院,,,,手术总破费2.1万元,,,,医保报销后自付8000余元。。。。。按他升级后的条款,,,,0免赔额、1万元以下赔付30%,,,,他本应获得约2400元赔偿。。。。。
6月28日,,,,他整理好发票、用度明细、病历等质料提交理赔申请。。。。。然而,,,,系统AI提醒“缺少入院小结”及“主诉”内容。。。。。他致电龙华医院住院部,,,,对方明确见告“住院部历来就没有入院小结这个质料,,,,只有出院小结”。。。。。江舟第一时间将情形反馈给包管公司客服并重复嘱咐备注。。。。。
但接下来的17天成了一场消耗战。。。。。7轮相同中,,,,包管公司重复拖延:从“24小时内回复”到“3至5个事情日”,,,,再到“10至15个事情日”。。。。。7月8日,,,,拒赔通知下达,,,,理由是“理赔质料缺少含主诉的出院纪录,,,,因恒久未增补,,,,不予受理”。。。。。江舟以为,,,,拒赔理由自己保存显着矛盾:客服要求的是“入院小结”,,,,通知写的却是“出院纪录”。。。。。
江舟没有放弃。。。。。他再次联系龙华医院,,,,这次被指引到图书馆病案室,,,,终于拿到了“入院纪录”——上面确有“主诉”部分。。。。。7月10日重新上传质料,,,,两个事情日后赔付到账。。。。。从首次提交到最终到账,,,,整整17天。。。。。
“我懂,,,,但我依然被流程困在那里。。。。。”江舟对时代周报记者说,,,,“前端销售保存误导,,,,后端服务保存消极应对、推卸责任、形式化苛求。。。。。一个不懂包管、不熟悉医院流程的通俗人,,,,或许率会在某一环节选择放弃。。。。。”
广州30岁的柳柳遭遇更为极重。。。。。2025年3月,,,,她投保了上述百万医疗险的旗舰版,,,,年保费约400元。。。。。2026年6月1日,,,,她被确诊胃癌晚期多处转移,,,,个人自费部分已超11万元。。。。。然而,,,,从6月18日提交理赔申请至今,,,,包管公司分文未赔,,,,还一度试图以“未见告精神疾病”为由让其退保。。。。。
“他们是能赖就赖,,,,能让你退保就让你退保。。。。。”柳柳说。。。。。
这场纠纷的焦点,,,,指向互联网包管销售环节的普遍痛点——康健见告的模糊性。。。。。柳柳回忆,,,,投保时康健见告仅有简略弹窗,,,,对“精神类疾病”等要害术语没有任何界说或睁开诠释。。。。。她自动见告了甲状腺结节,,,,却不知道两年前因事情压力看过精神科、被诊断为焦虑抑郁状态,,,,会成为包管公司拒赔的“凭据”。。。。。
更值得关注的是包管公司的处理方式——并非直接出具拒赔通知书,,,,而是分方法“试探”。。。。。先是电话建议退保,,,,遭拒后提出“赔付1.9万元再退保”,,,,直至柳柳咨询专业状师并保存投保录屏、通话录音等证据后,,,,才改为赞成理赔,,,,但要求签署保全批单,,,,除外精神类疾病相关责任。。。。。阻止现在,,,,第一笔理赔仍在重新审核流程中。。。。。
“他们知道不对理,,,,以是不出具拒赔通知书,,,,怕我投诉或打讼事。。。。。”柳柳说,,,,“我买这份包管是为了有包管,,,,效果他们随处扯皮不赔付,,,,流程又慢,,,,让我的经济压力变得很大。。。。。”
江苏连云港的陈轻,,,,案例更为典范。。。。。2025年10月,,,,陈轻购置了上述百万医疗险旗舰版,,,,月保费40多元。。。。。同年12月19日,,,,他因急性阑尾炎住院治疗5天,,,,医保报销后自付1900余元。。。。。提交理赔后却遭到拒赔,,,,理由有二:一是在90天期待期内脱险,,,,二是就诊医院为私立医院而非公立二级以上医院。。。。。
“我但凡相识肯定不会去私立医院了。。。。。”陈轻说。。。。。他重复投诉无果后,,,,向法院提起诉讼,,,,但因无法肩负异地开庭的盘费被撤诉,,,,现在正在外地法院重新起诉,,,,期待7月尾开庭。。。。。
陈轻的遭遇展现了互联网包管的另一重逆境——消耗者在投保时对期待期、医院资质等要害条款缺乏充分认知。。。。。
线上投保容易、理赔难???
互联网百万医疗险的投保流程有多简朴???上述三位消耗者的回覆是一致的:“十到二十分钟”“很快就点完了”。。。。。
时代周报记者实测发明,,,,上述百万医疗险投保页面的“康健见告”未设置强制阅读功效,,,,点击“确认无以上问题”即可跳过阅读进入支付环节,,,,且对精神类疾病、高血压、肺结节等高频纠纷病种无通俗释义。。。。。且投保后,,,,没有人工核保,,,,没有电话回访。。。。。
在辽宁沈阳从事包管行业12年的沈风,,,,平时也会协助客户处理理赔。。。。。她告诉时代周报记者,,,,自己线下经手的客户“没有过拒赔”,,,,但接触过大宗在线上自行投保后遭遇理赔纠纷的消耗者。。。。。“许多客户以为买包管是件很利便的事,,,,由于都是中文字,,,,自己划两下以为产品不错就买了,,,,会忽略康健见告和职业类别的问题。。。。。”
沈风指出,,,,线上投保没有人工介入是最大误差:“我们自己投;;;;嵯劝芽突У南喙刈柿仙笠槐,,,,看住院病历里有没有特殊形貌会影响理赔。。。。。但线上客户没有人帮他们做这道把关。。。。。”
“线上互联网产品跟线下古板产品实质上没有区别,,,,它只是渠道和方式的问题。。。。。”拥有11年寿险公司理赔事情履历、现在从事理赔协助与包管经纪服务的杨振告诉时代周报记者,,,,“后端问题大多源于前端投保时信息没有到位。。。。。线上太便捷,,,,消耗者连产品究竟是什么都不知道就直接投保,,,,埋下了许多理赔隐患。。。。。”
杨振体现,,,,他经手的拒赔案件中,,,,“未如实见告”占比高达六七成。。。。。但他同时强调,,,,真正通过审核的案件“肯定是通过的多得多,,,,或许90%以上”。。。。。“理赔去追溯时,,,,只要有纪录在册的就诊纪录,,,,基本都能查到。。。。。我见过最长的是20多年前的手写病历都能找出来。。。。。”杨振说。。。。。
为什么包管公司不在投保时做前置病史筛查???
杨振告诉记者,,,,这背后有手艺和商业双重逻辑。。。。。“手艺层面,,,,医院跟医院之间都没有共通的患者信息,,,,更别提包管公司。。。。。纵然能实现,,,,本钱也会特殊高,,,,前置视察的本钱最终会转嫁到保费上,,,,产品竞争力就会弱化。。。。。商业逻辑上,,,,包管基于最大诚信原则,,,,投保人如实见告,,,,理赔时再投入本钱视察,,,,这切合商业和包管的运营逻辑。。。。。”
北京排排网包管署理有限公司总司理杨帆对时代周报记者指出,,,,目今包管公司没有普遍在投保阶段周全调取个人医疗、医保等数据,,,,主要受制于数据授权、隐私;;;;ぁ⑾低郴チ约昂吮1厩纫蛩亍。。。。行业需要进一步优化康健见告机制,,,,增强数据合规应用和智能核保能力建设,,,,让风险识别更多前置,,,,而不是将矛盾集中到理赔阶段。。。。。
人保康健深圳分公司在接受时代周报记者采访时体现,,,,对相关产品率先推出“2日快赔”服务,,,,自费金额小于2万元(含)的客户可启动快赔流程,,,,现在90%以上理赔案件在2日内完成,,,,医疗险平均了案时效1.26个事情日,,,,客户知足度达98%。。。。。同时公司依托数字化手段降低理赔门槛,,,,现在客户理赔申请首次递交质料乐成率近90%。。。。。
针对互联网投保便捷与理赔标准严谨间的认知误差,,,,人保康健深圳分公司方面称,,,,公司构建全周期透明服务系统:上线智能化识别辅助功效,,,,客户一键上传质料即可自动分类;;;;推出“医院查查”精准盘问认可医院,,,,非认可医院拒付占比大幅下降;;;;同时提供疾病盘问、增补见告、理赔智能助手、就医质料管家等交互工具,,,,有用降低理赔纠纷投诉。。。。。
若遭遇不对理拒赔,,,,消耗者该怎样应对???
互联网百万医疗险线上投保仅需十几分钟,,,,康健见告仅需勾选确认;;;;理赔时却回溯多年病史、以“未如实见告”既往症等理由拒赔。。。。。这种“宽进严出”背后的逻辑是什么???
南开大学金融学教授田利辉在接受时代周报记者采访时体现,,,,“宽进严出”现实上是包管公司的风险转嫁战略。。。。。线上投保简化流程降低获客本钱,,,,但康健见告模糊化埋下理赔争议隐患。。。。。投保时不筛查病史,,,,或因医保数据未开放、体检纪录碎片化等手艺壁垒,,,,或因本钱过高影响效率。。。。。但焦点是依赖“逆向选择”机制,,,,通过宽松投保吸引流量,,,,理赔时再以“未如实见告”剔除高风险客户,,,,这是短视的利己逻辑。。。。。
那么,,,,线上投保的康健见告,,,,是否真正推行了《包管法》要求的询问义务???
上海市;;;;捞┳词κ挛袼呒逗献嗜怂镉铌蛔词Χ允贝鼙钦咛逑,,,,在司法实践中,,,,法院通;;;;嶙酆吓卸习芄臼欠裢ü侠矸绞教嵝严恼咦⒅刂饕蹩,,,,而不是简朴依据“消耗者已勾选赞成”认定包管公司已经完成义务。。。。。尤其是在康健见告环节,,,,若是只是通过概括性弹窗让消耗者自行判断哪些疾病需要披露,,,,而没有设置明确、详细的问题,,,,可能难以证实包管公司已经推行了充分询问义务。。。。。
在成都执业8年、专注包管条约及康健险理赔争议的周霓状师,,,,累计署理百万医疗及恒久医疗险理赔纠纷已凌驾百件。。。。。她告诉时代周报记者,,,,线上康健见告可以组成《包管法》第十六条所说的“询问”,,,,但“一键确认”不即是包管公司虽然完成了有用询问。。。。。“司法实践看的不是消耗者是否点击了‘赞成’,,,,而是包管公司能否还原投保其时的详细页面,,,,并证实康健问题清晰、详细、真正展示给了投保人。。。。。”周霓体现,,,,“线上投保越简化,,,,包管公司越应肩负完整留痕和举证责任。。。。。”
若遭遇不对理拒赔,,,,投保人该怎样应对???
“第一步,,,,要求包管公司出具正式书面拒赔通知,,,,明确拒赔理由和条约依据。。。。。”孙宇昊状师建议,,,,“遇到重复要求增补质料的情形,,,,应要求包管公司通过书面形式明确清单。。。。。如仍拖延,,,,可向包管公司总部投诉,,,,或向金融消耗者;;;;せ埂⑿幸档鹘庾橹非笮,,,,须要时通过诉讼解决。。。。。”
周霓状师增补道:“最有用的路径通常是‘书面理赔申请—包管公司投诉—羁系投诉或专业调解—须要时诉讼’。。。。。前几步的焦点是拿到包管公司的正式理由。。。。。羁系投诉可以增进诠释和复核,,,,但不可替换法院对包管责任作出裁判。。。。。关于金额较大、拒赔理由显着站不住脚的案件,,,,建议尽早诉讼。。。。。”
杨振提醒:“消耗者首先得相识包管公司主张的拒赔依据理由是什么,,,,回首自己投保的保单情形。。。。。若是以为不对理,,,,有针对性地去主张。。。。。若是相同后包管公司给出看似专业的论据,,,,可能涉及较量深入的专业认知,,,,一般消耗者较难判断,,,,建议追求专业人士协助。。。。。”
关于通俗消耗者,,,,周霓状师提醒,,,,“消耗者购置百万医疗险时,,,,不可只关注保额和价钱,,,,更应重点关注康健见告、免责条款、既往症认定、续保条件、免赔额等焦点内容。。。。。投保历程中,,,,关于一经就医、检查异;;;;蛘吆憔糜靡┣樾,,,,应连系包管公司的详细询问内容如实填写,,,,不要简朴地以为‘没有确诊疾病’就无需说明。。。。。”
(江舟、柳柳、陈轻、沈风均为假名。。。。。)